Детско зрение

80 % от информацията за околния свят получаваме чрез зрението си. Преди детето да започне да говори, е много трудно да се определи степента на зрителната му острота. Има заболявания на очите, които протичат без външна изява и родителите не могат да разберат, че детето има зрителен проблем.

Прегледът при офталмолог може да установи необходимост от корекция на зрението и по този начин да се предотврати развитието на „мързеливо око“. Препоръчително е този преглед да се направи до 12-месечна възраст на детето. Времето е ключов фактор, защото възможността да се въздейства и да се развие зрението на мързеливото око е до около 8-годишна възраст.

Амблиопия (мързеливо око)

Амблиопията (мързеливо око) е състояние, при което е намалено зрението на едното или двете очи, без да може да бъде намерена причина за това при изследването на пациента. Както казва Albrecht von Graefe това е „състояние, при което лекарят не вижда нищо, а пациентът много малко”. В световен мащаб, между 3 и 4% от децата в предучилищна възраст имат амблиопия.

Амблиопията се разделя на две групи – функционална (която подлежи на обратно развитие) и органична амблиопия, която е необратима. Въпреки че съществуват различни форми на амблиопия, механизмът на възникване е общ. Приема се, че амблиопията е резултат на неупотреба на зрителния анализатор вследствие на неадекватна стимулация на фовеята или периферната ретина. Казано с други думи, когато имаме два различни по качество образа от всяко око, този с по-лошо качество се отхвърля от мозъчната кора и развитието на зрението спира.

Промяната на зрителната острота до степен, приета за максимална норма, е процес, в който могат да бъдат разграничени няколко критични периода:

  • от раждането до 3-5 години – до 3-месечна възраст бебето проследява обектите, до 6 месеца посяга към предметите, а двуочно зрение е налице след 7-8-месечна възраст. Максимална зрителна острота (1,0 или 20/20) се достига към 3-5-годишна възраст;
  • от няколко месеца до 7-8 години – период с най-голям риск от развитие на амблиопия;
  • до 8 години – период, в който състоянието е обратимо в голяма част от случаите.

Най-честата причина за амблиопия е анизометропия – състояние, при което се регистрира разлика в рефракцията на двете очи. Всяко око получава различен по качество образ и това с „по-лошия” е застрашеното око. Хиперметропия с разлика от 1-2 диоптъра може да доведе до развитие на амблиопия. При миопията разликата трябва да е повече от 3 диоптъра. Различна степен на астигматизъм е друг, още по-сериозен фактор за развитие на амблиопия.

Страбизмът (кривогледство) трябва да бъде достатъчно ясен сигнал за родителите, тъй като е почти сигурно, че изкривеното око е амблиопично. Честотата на амблиопията при конвергентен страбизъм (отклоняване на очната ябълка към носа) е по-голяма, отколкото при дивергентен (отклоняване навън). Комбинацията на страбизъм и анизометропия прави лечението по-трудно!

Диагнозата се поставя чрез снета анамнеза от родителите и различни специфични тестове. При малки деца, които все още не говорят, при закриване на доброто (виждащото) око, следва бурна реакция, което насочва към дълбока амблиопия; при по-големи деца се изследва зрителна острота чрез таблици. Извършват се още редица тестове – тест за фиксация, изследване на големината и ъгъла на отклонение при страбизъм, изследване на бинокулярното зрение и др.

Целта на лечението при амблиопия е да се постигне ясен образ от мързеливото око. За успеха му е важно то да започне възможно най-рано. Ако съществува органична причина за намаленото зрение (вродена катаракта, вродена птоза и др.), първата стъпка е тя да бъде отстранена (оперативно лечение) и постоперативно активно се проследява състоянието на зрителния анализатор.

Следва корекция на рефракционни аномалии и анизометропия, като се предписват най-точните очила и детето трябва да ги носи постоянно. Възрастта не е фактор за отлагане на това лечение! Има проучвания, че при добра корекция и постоянно носене на очилата до 75 % от случаите се подобряват само от тази мярка.
Важно за лечението е принудителното закриване на доброто око или т.нар. оклузия. Тя може да бъде целодневна или частична, едностранна или посменно.

Определяща за резултата е ролята на родителите, защото този терапевтичен метод с право може да бъде наречен „наказание“ за детето. То е принудено да разчита единствено на лошо виждащото си око, което предизвиква неговата съпротива, дори ярост. Иска се воля и убеденост от страна на родителите, за да устоят на тази реакция. Самото лечение на амблиопията може да бъде пасивно (оптична корекция и провеждане на оклузия/пенализация), активно (детето участва в процеса чрез специални упражнения) или смесено.

Дакриостеноза (запушване на слъзния канал)

Слъзната система е изградена от няколко фини каналчета, които се отварят в ноздрите и дренират сълзите. При вътреутробното развитие слъзният канал е затворен чрез съединителнотъканна мембрана (клапа на Хаснер). Тя се перфорира при първото изплакване на бебето или се отваря спонтанно до 4-6 седмици след раждането.

Дакриостенозата представлява вродена обструкция на слъзния канал и най-често се дължи на запазената цялост на клапата на Хаснер. Типично за това заболяване е, че след раждането на детето се забелязва непрекъснато сълзене и събиране на секрет в едното или в двете очи, което се засилва след третия месец. Характерно е, че след прилагане на антибиотични капки, симптомите изчезват за няколко дни и се появяват отново след спирането на капките.

До 6-7-месечна възраст лечението включва масаж (в областта на слъзния сак) и антибиотични капки. Ако до 8-месечна възраст мембраната не се перфорира спонтанно или вследствие на масажа, се препоръчва сондиране.

Ретинопатия на недоносеното (ROP)

Ретинопатия на недоносеното е вазопролиферативно заболяване на ретината, развиващо се при преждевременно родени деца (малка гестационна възраст и ниско тегло при раждането). Парадоксално, с развитието на неонатологията и перинаталната медицина, броят на случаите на деца с ROP се увеличава (в България честотата варира от 1,7 до 32,8% според различни източници). С въвеждането на кувьоза през 1922 г. от Hess и неговото усъвършенстване, става възможно спасяването на недоносени с ниско и екстремно ниско тегло (под 1000 гр). Детето оцелява, но развитието на неговия организъм се характеризира с незрялост, която го прави уязвим за различни патологии.

Същевременно, жизненоважната кислородотерапия (концентрация и продължителност) е друг рисков фактор за ROP. Съществуват различни теории, които се опитват да дадат отговор на въпроса защо възниква ROP, но обединяваща е формулата на M. Avery и P. Glass (1988 г.):

НЕЗРЯЛОСТ (винаги) +КИСЛОРОД (често) +ДРУГИ ФАКТОРИ (в някои случаи) = РЕТИНОПАТИЯ НА НЕДОНОСЕНОТО
В съвременната класификация ROP се извършва по три характеристики – тежест на заболяването, локализация на зоната и разпространение по часовниковата стрелка на засягане на ретината.

ROP е водеща причина за предотвратима детска слепота и скринингът е изключително важен. Негова цел е да се установи наличие на ROP, определяне на стадия и необходимостта от активно проследяване или лечение. Такъв скрининг се прилага при деца, родени с тегло под 1500 гр и/или под 32 г.с.; недоносени, с тегло при раждане 2000 гр, които са на апаратна вентилация; вътречерепни кръвоизливи; обменни кръвопреливания; тежка асфиксия при раждане; сепсис. Първият преглед не трябва да бъде по-късно от 6 седмици след раждането, независимо дали детето е в кувьоз или е интубирано. Оглед на ретината се прави след медикаментозно разширяване на зениците с индиректна офталмоскопия или с дигитална фундускамера (RetCam).

Лечението на ROP, зависи от стадия на заболяването и се осъществява чрез лазертерапия или криотерапия. В някои случаи, когато лазер и криолечението е невъзможно, по преценка на лекаря и обсъждане на последицте, може да се предложи анти-VEGF терапия. При много тежка форма на ROP, се прилага витреоретинална хирургия, която най-често цели анатомичното съхраняване на органа, без да се очаква функционален резултат.

 

Страбизъм (кривогледство)

Кривогледството (страбизъм, strabismus) е заболяване, при което зрителната ос на едно от очите се отклонява от фиксирания обект. При това състояние бинокуларното зрение е силно нарушено.

Движенията на очната ябълка се осъществяват от шест очедвигателни мускули (четири прави и два коси). За правилното координиране на погледните посоки, всички очедвигателни мускули трябва да работят в пълен синхрон. Различни фактори – генетични, рефракционни аномалии, анатомични промени в орбитите, изменения в мускулите и лигаментите, могат да бъдат причина за липсата на хармонично действие между мускулите, движещи окото.
Страбизмите се разделят на две основни групи – конкомитентен и инкомитентен страбизъм.

Конкомитентен страбизъм (съдружно кривогледство) – при него очедвигателният апарат не е увреден, а е нарушена само координацията на съвместната дейност на двете очи. Характерно за него е, че:

  • обикновено се среща в ранна детска възраст (2 – 3 години).
  • не се развива диплопия (двойно виждане)
  • не се наблюдава компенсаторно положение на главата
  • във всички погледни посоки ъгълът на кривене запазва големината си

Ролята на отключващи фактори могат да имат различни стресови или фебрилни състояния.

Инкомитентен страбизъм (паралитично кривогледство) – настъпва при пареза или парализа на някой от нервите, инервиращи очедвигателните мускули

  • възниква най-често внезапно, обикновено в зряла възраст; в много редки случаи се развива при деца вследствие на родова травма
  • винаги има диплопия (двойно виждане)
  • наблюдава се компенсаторно положение на главата, за да се намали диплопията
  • ъгълът на кривене е с различна големина в различните погледни посоки

В зависимост от посоката на отклонение на окото страбизмът бива:

  • Конвергентен, езотропия (strabismus convergens, esotropia) – окото се отклонява навътре
  • Дивергентен, екзотропия (strabismus divergens, exotropia) – окото се отклонява навън

Алгоритъмът за поставяне на диагноза на деца със съмнение за страбизъм включва снемане на анамнеза от родителите, изследване на зрителната острота, на погледните движения на очните ябълки, на прозрачността на очните среди, Ковър тест, измерване ъгъла на отклонение, призмени тестове и др.

Визията за лечението на страбизмите търпи развитие и преминава през различни периоди. В съвременните тенденции се налага комплексният подход, обединяващ консервативни (оптично и плеоптично лечение) и оперативни методи. Целта на оптичната корекция (очила) е да подобри яснотата на възприеманите образи, а на плеоптичното лечение (при амблиопия) – подобряване на понижената зрителна острота при анатомично здраво око.

Галерия